Assurance-maladie

Obligatoire

Si vous résidez ou travaillez en Suisse, vous et tous les membres de votre famille vivant sous le même toit (système par tête) devez conclure l'assurance obligatoire des soins (AOS) conformément à la loi sur l'assurance-maladie (LAMal). Et ce, soit à partir de la naissance, soit à partir de la date de prise de domicile en Suisse et ce, avec le justificatif "Attestation d'inscription" de votre commune de domicile ou de Novartis Immigration ou avec une copie de votre carte de séjour, p. ex. Vous avez cependant 3 mois pour le faire, mais avec effet rétroactif. C'est-à-dire n'attendez pas trop longtemps, sinon vous devrez payer beaucoup de primes en une seule fois (p.ex. CHF 500.- x 3 mois). En cas de retard, la durée du retard est doublée, avec un supplément juteux pouvant aller jusqu'à 50% de la prime.

Les prestations de l'assurance de base sont définies dans la loi sur l'assurance maladie (LAMal). Vous trouverez ci-dessous un aperçu des prestations prises en charge par l'assurance de base (LAMal). Les personnes qui ne sont pas assurées contre les accidents par leur employeur doivent inclure la couverture accident dans l'assurance de base de l'assurance maladie. Les employés de Novartis ne sont couverts que par l'assurance de base "LAA" de la SUVA, ce qui signifie qu'une assurance-accidents complémentaire auprès de la caisse maladie est tout à fait judicieuse.

Attention : travailleurs frontaliers

 

Pourquoi choisir SWICA ?

Sur la base de critères de qualité stricts, nous sélectionnons les prestataires en collaboration avec un fournisseur indépendant (Comparis) afin de pouvoir vous proposer une couverture d'assurance optimale à des conditions avantageuses. Nous assurons le suivi des contrats collectifs négociés et contrôlons en permanence la qualité des prestataires. Novartis ne paie pas de cotisations à l'assurance-maladie ; l'entreprise offre la possibilité d'adhérer au contrat collectif avec SWICA Assurance-maladie à des conditions avantageuses.

L’assurance maladie Swica

 

 

L'obligation de s'assurer

Les personnes résidant en Suisse sont tenues de s'assurer auprès d'un assureur-maladie suisse reconnu, appelé assureur-maladie LAMal. Cette assurance maladie obligatoire en Suisse offre une protection assez complète par rapport à d'autres pays. Bien que les soins dentaires ne soient pas couverts (comme c'est le cas aux néerlandais ou dans d'autres pays jusqu'à un certain point), l'assurance de base suisse offre une couverture solide, tant en Suisse qu'à l'étranger.

 

Les prestations de l'assurance de base

1.1 Séjour en division commune d'un hôpital reconnu dans le canton de résidence
Exception : si, pour des raisons médicales impératives, l'assuré a besoin de prestations qui ne sont pas proposées dans son canton de résidence (interventions complexes telles que transplantations d'organes, etc.) ou s'il doit recourir en urgence à des prestations en dehors de son canton de résidence, celles-ci sont également couvertes à 55% par le canton de résidence et à 45% par la caisse maladie. Les assurés participent aux frais de séjour à l'hôpital à hauteur de 15 francs par jour.

Conseil : pour plus d'intimité dans une chambre à un ou deux lits, le libre choix du médecin ou la couverture dans toute la Suisse pour la division commune, il existe des assurances hospitalières appropriées.

1.2 Traitements hospitaliers ambulatoires
Il s'agit par exemple des cliniques ophtalmologiques de jour et des cliniques psychiatriques de jour. Les patients restent encore quelques heures à l'hôpital après le traitement, mais ne passent pas la nuit.

1.3 Examens, traitements et mesures de soins effectués en ambulatoire, lors de visites à domicile, à l'hôpital ou dans un établissement médico-social par :

- des médecins

- chiropraticiens (sans prescription médicale).

En principe, le choix du médecin et du chiropraticien est libre pour les traitements ambulatoires, sauf pour les assurés ayant un modèle Telmed, médecin de famille ou HMO. Entre-temps, plus de 70% des assurés ont un modèle avec choix limité du fournisseur de prestations, ceux-ci doivent donc d'abord téléphoner (modèle Telmed), consulter leur médecin de famille (modèle médecin de famille) ou se rendre dans un cabinet de groupe (modèle HMO). En contrepartie, ils bénéficient d'un rabais sur les primes, sans pour autant en obtenir de moins bonnes. Il existe également des modèles dans lesquels la pharmacie est le premier point de contact en cas de maladie et d'autres qui limitent l'achat de médicaments à certaines pharmacies.

Prestations fournies sur prescription ou sur ordre d'un médecin dans les domaines suivants :
- Physiothérapie (sur prescription médicale)
Prise en charge des coûts moins participation aux coûts pour autant que le traitement ait lieu chez un thérapeute agréé. La caisse d'assurance maladie prend en charge neuf séances par ordonnance, le premier traitement devant être effectué dans les cinq semaines suivant la prescription médicale. Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge des séances suivantes. Si le traitement n'est pas terminé après 36 séances et qu'il doit continuer à être pris en charge par la caisse de maladie, le médecin traitant doit envoyer un rapport au médecin-conseil de la caisse de maladie.

- Ergothérapie (sur prescription médicale)
Prise en charge des frais, déduction faite de la participation aux frais, pour autant que le traitement ait lieu chez un thérapeute agréé. Au maximum 9 séances par prescription médicale, le premier traitement devant être effectué dans les huit semaines suivant la prescription médicale. Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge de séances supplémentaires. Si le traitement n'est pas terminé après 36 séances et qu'il doit continuer à être pris en charge par la caisse de maladie, le médecin traitant doit envoyer un rapport au médecin-conseil de la caisse de maladie. 

- Soins infirmiers
En ambulatoire ou en maison de soins. Prise en charge uniquement sur prescription médicale ou sur ordre d'un médecin, si les soins sont dispensés par des infirmiers, des maisons de soins ou des organisations de soins et d'aide à domicile. Vous trouverez plus d'informations à ce sujet dans l'ordonnance sur les prestations (OPAS, art. 7).

- Conseils nutritionnels (sur prescription médicale)
Sont prises en charge jusqu'à 6 séances sur prescription médicale ou sur mandat médical. Si d'autres séances sont nécessaires, la prescription médicale peut être répétée. A partir de 12 séances, le médecin traitant doit faire un rapport à un médecin-conseil de la caisse de maladie et soumettre une proposition de poursuite du traitement. Les caisses d'assurance maladie ne prennent en charge les conseils nutritionnels que pour certaines maladies et allergies.

- Conseil en diabétologie (sur prescription médicale)
Sont prises en charge jusqu'à 10 séances sur prescription médicale. Si des séances supplémentaires sont nécessaires, la prescription médicale peut être renouvelée. La prise en charge par la caisse de maladie dépend des tarifs en vigueur sur le lieu de résidence ou de travail.

- Logopédie (sur prescription médicale)
Sont prises en charge jusqu'à 12 séances par prescription médicale, qui doivent être effectuées dans un délai de 3 mois. Pour la prise en charge de séances supplémentaires, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. A partir de 60 séances d'une heure en l'espace d'un an, le médecin traitant doit faire un rapport à un médecin-conseil de la caisse de maladie et lui soumettre une proposition de poursuite du traitement.

- Psychothérapie médicale
L'assurance prend en charge les coûts des prestations psychothérapeutiques fournies par des psychiatres selon des méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée. Sont prises en charge au maximum 40 séances d'évaluation et de thérapie. Si une psychothérapie nécessite plus de 40 séances, le médecin traitant doit soumettre au médecin-conseil de la caisse maladie une proposition motivée sur la poursuite de la thérapie.

Conseil : vous avez besoin d'une assurance complémentaire ambulatoire pour le traitement par des psychothérapeutes non médecins, à moins que ceux-ci ne vous traitent sous surveillance médicale dans le cabinet d'un médecin spécialiste ayant suivi une formation complémentaire en psychothérapie (psychothérapie déléguée par un médecin).

1.4 Etranger
Les prestations ne sont versées que pour les traitements d'urgence. A l'étranger, l'assurance de base obligatoire paie au maximum le double du montant que coûterait le même traitement en Suisse. En Europe, l'assurance de base suffit, dans certains territoires d'outre-mer, notamment aux États-Unis, au Canada, en Australie et au Japon, une couverture d'assurance supplémentaire est absolument nécessaire. En règle générale, l'assurance de base ne couvre pas le transport de retour (rapatriement) en Suisse. En cas de transport de sauvetage vers l'hôpital le plus proche en Suisse ou à l'étranger, l'assurance de base ne paie que 50 % des frais, à concurrence de 5 000 francs par an, et en cas de transport de malades, également 50 %, à concurrence de 500 francs par an. Les personnes qui consomment des prestations médicales dans les pays de l'UE ou de l'AELE doivent également savoir qu'elles ne bénéficient pas d'une franchise déjà épuisée par des prestations en Suisse, car c'est la participation aux coûts du pays d'accueil qui s'applique.

Conseil : si nécessaire, conclure une assurance complémentaire de voyage appropriée ou une assurance vacances et voyages séparée.

1.5 Transports de malades et de sauvetage
L'assurance de base obligatoire paie 50 % des frais d'une action de sauvetage médicalement nécessaire, jusqu'à un maximum de 5 000 francs par an. Pour les transports ne présentant pas de danger de mort immédiat, mais nécessitant une assistance médicale, elle verse également 50 pour cent, mais seulement jusqu'à un maximum de 500 francs par an. Les transports liés à des transferts hospitaliers pour raisons médicales sont toutefois couverts par l'assurance de base.

1.6 Cures thermales
Contribution aux frais de cures balnéaires prescrites par un médecin pendant 21 jours au maximum par année civile, à hauteur de 10 francs par jour. Les frais de médecin, de médicaments et de thérapies reconnues sont pris en charge par l'assurance de base, déduction faite de la participation aux coûts.

1.7 Prestations de soins
Contribution aux frais de traitement dans un établissement médico-social reconnu. L'assurance de base obligatoire donne lieu à des prestations différentes selon les cantons pour les soins à domicile (Spitex) ou dans un établissement médico-social. Le médecin peut en principe prescrire jusqu'à 60 heures de soins à domicile par trimestre, mais il doit pour cela obtenir l'autorisation de la caisse maladie. L'étendue des prestations nécessaires a une incidence sur la participation aux frais dans l'établissement de soins. Le séjour et les repas doivent être payés par le patient lui-même.

1.8 Mesures de rééducation médicale effectuées ou prescrites par un médecin

1.9 Médecine alternative
Depuis août 2017, outre l'acupuncture, quatre méthodes thérapeutiques (médecine anthroposophique, homéopathie, phytothérapie et médecine traditionnelle chinoise) sont remboursées sous certaines conditions. L'assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) continuera désormais à prendre en charge les prestations médicales de médecine complémentaire, et ce pour une durée illimitée (décision du Conseil fédéral du 16 juin 2017). Sont payées les prestations des médecins qui disposent d'une formation postgraduée correspondante pour les méthodes thérapeutiques mentionnées.


2) Analyses et médicaments
Selon la liste des analyses, la liste des médicaments et la liste des spécialités. La liste des analyses et la liste des médicaments se trouvent dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (art. 28, annexe 3 et art. 29, annexe 4). Adresse de commande pour les listes : EDMZ, 3003 Berne.

3. moyens et appareils
Les moyens et appareils servant aux examens ou aux traitements et pris en charge par les caisses-maladie sont énumérés dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (art. 20, annexe 2) ainsi que sur la liste des moyens et appareils (LiMA). Adresse de commande pour les listes : EDMZ, 3003 Berne ou auprès de l'OFSP.

4. infirmités congénitales
En cas d'infirmité congénitale non couverte par l'assurance-invalidité, des prestations sont versées dans le cadre de l'assurance de base obligatoire. Une liste des infirmités congénitales se trouve dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins.

5) Prestations complémentaires en cas de maternité
Examens de contrôle effectués par des médecins ou des sages-femmes ou prescrits par un médecin pendant et après la grossesse. L'assurance de base obligatoire prend alors en charge les coûts de 7 examens de routine (dont 2 échographies, une entre la 11e et la 14e semaine de grossesse et une entre la 20e et la 23e semaine de grossesse, voire d'autres en cas de grossesse à risque) et, après l'accouchement, d'un contrôle de suivi (entre la 6e et la 10e semaine).

Test prénatal non invasif (TPNI) : uniquement pour le dépistage d'une trisomie 21, 18 ou 13 en cas de grossesse unique. A partir de la 12e semaine de grossesse.

Accouchement à domicile, dans la division commune d'un hôpital du canton de résidence ou dans un établissement semi-hospitalier, y compris l'assistance et la préparation à l'accouchement par des médecins ou des sages-femmes ainsi que trois conseils d'allaitement au maximum.

Préparation à l'accouchement : l'assurance prend en charge une contribution de 150 francs pour la préparation à l'accouchement dans le cadre de cours donnés par la sage-femme, individuellement ou en groupe, ou pour un entretien de conseil avec la sage-femme en vue de l'accouchement, la planification et l'organisation du post-partum à domicile et la préparation à l'allaitement.

Important : aucune franchise ni quote-part n'est prélevée sur les prestations en cas de maternité. Le 1er mars 2014, une modification de la loi, décidée par le Conseil fédéral, est entrée en vigueur. Elle stipule que les femmes ne doivent plus payer de participation aux coûts en cas de maladie (p. ex. complications) à partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu'à 8 semaines après l'accouchement. Cela concerne par exemple l'hospitalisation pour éviter un accouchement prématuré, le traitement du diabète gestationnel et des infections ou un traitement psychothérapeutique de la dépression après l'accouchement.

Conseil : les femmes qui souhaitent choisir librement leur gynécologue pour l'accouchement à l'hôpital ou à domicile ont éventuellement besoin d'une assurance complémentaire d'hospitalisation (p. ex. privée ou semi-privée). Celle-ci doit être souscrite à temps.

6) Interruption de grossesse non punissable
En cas d'interruption de grossesse non punissable (art. 120 du Code pénal), les prestations sont fournies dans le cadre de l'assurance de base obligatoire.

7) Prestations en cas de traitement dentaire
L'assurance de base obligatoire ne rembourse que les frais de traitement dentaire en cas de maladie grave et non évitable du système de mastication et en rapport avec une maladie générale grave (liste) et ses conséquences. Si aucune autre assurance n'intervient, elle couvre également les traitements consécutifs à un accident. Les frais d'obturation dentaire, d'extraction des dents de sagesse, d'assainissement des amalgames ou de correction de la position des dents ne sont pas pris en charge.

Conseil : les corrections de la position des dents pour les enfants peuvent être couvertes par une assurance dentaire complémentaire correspondante. Celle-ci doit toutefois être souscrite suffisamment tôt.

8) Prévention médicale, dépistage et détection précoce
L'assurance de base obligatoire prend en charge les coûts de certains examens de dépistage précoce de maladies ainsi que des mesures préventives en faveur des assurés présentant un risque accru. Les examens ou les mesures préventives doivent être effectués ou prescrits par un médecin. Il s'agit de :

8 examens au maximum de l'état de santé et du développement normal de l'enfant chez les enfants d'âge préscolaire.
Dépistage de la phénylcétonurie, de la galactosémie, de la carence en biotinidase, du syndrome adrénogénital, de l'hypothyroïdie et de la prophylaxie de la vitamine K.
Dépistage du VIH chez les nouveau-nés de mères séropositives.
Dépistage du VIH chez les personnes exposées à un risque de contamination.
Examen gynécologique (les deux premiers examens à un an d'intervalle, puis tous les trois ans).
Coloscopie en cas de cancer du côlon familial.
Diverses vaccinations préventives et protectrices, par exemple diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rougeole, oreillons et rubéole chez les enfants et les adolescents jusqu'à 16 ans.
Vaccination de rappel : diphtérie et tétanos chez les adultes (tous les 10 ans).
Vaccination de rappel contre le tétanos après une blessure.
Vaccination contre l'Haemophilus influenzae chez les jeunes enfants jusqu'à 5 ans.
Vaccination contre la grippe chez les personnes âgées de plus de 65 ans ou souffrant d'une maladie grave.
Vaccination contre les pneumocoques pour les nourrissons et les enfants à partir de l'âge de 2 mois jusqu'à 5 ans et selon le plan de vaccination 2016.
Vaccination contre l'hépatite B en général pour tous les groupes d'âge. Chez les nouveau-nés de mères positives et les personnes exposées à un risque de contagion. L'accent est mis sur la vaccination en série des jeunes de 11 à 15 ans.
Vaccination Corona
Examens de la peau en cas de risque accru de mélanome familial.
Mammographie en cas de carcinome mammaire familial.
Mammographie en tant que mesure de prévention à partir de 50 ans (tous les deux ans ; tous les ans pour les femmes dont la mère, la fille ou la sœur a été atteinte d'un cancer du sein).
Administration de vitamine D pour la prévention du rachitisme pendant la première année de vie.
Dépistage échographique de la hanche selon Graf chez les nouveau-nés (âgés de 0 à 6 semaines).
9. verres de lunettes et lentilles de contact
L'assurance de base fournit des prestations pour les aides visuelles destinées aux enfants. Les adultes ne bénéficient d'une prise en charge proportionnelle par l'assurance de base qu'en présence de certaines maladies ou après une opération des yeux. Pour obtenir d'autres prestations pour les aides visuelles, il faut une assurance complémentaire pour les lunettes.

Pour la "LAMal", aucune réserve ou refus n'est autorisé. Complétez la "LAMal" par des assurances maladie complémentaires judicieuses ("LCA"), un conseil personnalisé est recommandé.

Le partage des coûts

Cette participation aux coûts se compose d'une part d'un montant annuel fixe (franchise) et d'autre part de 10 % des coûts dépassant la franchise (quote-part), avec un maximum de 700 CHF (350 CHF pour les enfants).

  • Contrairement aux Etats-Unis, où des quotes-parts élevées sont courantes dans les plans d'assurance maladie, les assurés en Suisse doivent payer relativement peu de leur poche pour les dépenses médicales.

Les Primes

Les primes sont échelonnées en fonction de l'âge de la personne assurée et de son lieu de résidence. 

  • On peut tout à fait constater que, même si la Suisse paie des primes relativement élevées, les coûts de l'assurance maladie en Suisse sont comparables à ceux des États-Unis, des Pays-Bas et d'autres pays.
  • Si l'on combine les primes d'assurance maladie des compagnies d'assurance néerlandaises avec les contributions financières considérables pour les soins de santé prélevées sur le revenu, la somme de ce qu'un habitant moyen des Pays-Bas paie pour une assurance maladie standard est similaire à celle d'un adulte suisse moyen.
  • Alors que des pays comme le Danemark et la Suède offrent des soins de santé financés par l'État, les habitants paient pour ces services sous la forme d'impôts élevés et de systèmes de santé probablement moins efficaces.
  • En Allemagne, les primes de l'assurance maladie obligatoire s'élèvent à 14,6 % du revenu. 7,3 % sont directement déduits de votre salaire, les 7,3 % restants sont payés par votre employeur. C'est avantageux pour les bas salaires, mais les hauts salaires peuvent payer des primes très élevées.
  • Le Japon dispose d'un système national d'assurance maladie subventionné par l'État, bien que les assurances maladie privées (principalement sponsorisées par l'employeur) soient très répandues. Tous les hôpitaux japonais ne participent pas au système national d'assurance maladie. Les primes sont calculées sur la base du revenu, de la fortune, du nombre de personnes à charge et de l'âge et peuvent donc varier considérablement. Les assurés du régime national d'assurance maladie sont censés payer de leur poche 30 % du coût total des soins hospitaliers, et la couverture ne s'applique pas aux soins médicaux dispensés en dehors du Japon.
  • Si l'on tient compte de tous les facteurs, on peut dire que l'assurance maladie suisse s'en sort relativement bien en termes de rapport qualité-prix. Les primes sont élevées (et la tendance est à la hausse), mais la large couverture et les faibles franchises signifient que la plupart des Suisses n'ont pas besoin d'un budget important pour les soins de santé, au-delà des primes d'assurance maladie.

 

Assurances complémentaires

En plus de l'assurance de base obligatoire, des couvertures additionnelles peuvent être souscrites, qui vont de l'assurance pour cas d'urgence à l'étranger à une couverture mondiale quel que soit l'hôpital ou le médecin. Des réserves de santé et des refus sont possibles pour les assurances complémentaires. Vous trouverez ici un aperçu des différentes combinaisons d'assurances

Conseils

Une assurance complémentaire est recommandée si vous souhaitez le remboursement de certains médicaments non couverts par l'assurance de base; vous voyagez beaucoup et souhaitez être protégé pour les cas d'urgence à l'étranger; vous fréquentez des centres de fitness agréés et souhaitez le remboursement d'une partie de votre cotisation annuelle; vous souhaitez être aussi assuré pour les frais de traitement à l'étranger.

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Assurance maladie :

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  • Passage libre pour : Completa Top, Praeventa, Infortuna, Hospita Général (admission sans l'examen de santé habituel avec d'éventuels refus ou réserves). 


Conseil personnel

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Nos conseils sont donnés selon des critères objectifs, sur la base des informations reçues par les collaborateurs. Les collaborateurs sont seuls responsables de la conclusion ou de la non-conclusion définitive.